以問題為導向,推動省縣鎮(zhèn)村四級醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化

陽山“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”開啟全省醫(yī)改新探索

做強“縣醫(yī)”、做優(yōu)“鎮(zhèn)醫(yī)”、做活“村醫(yī)”

大崀鎮(zhèn)大崀村村醫(yī)黃洪基正在與省二醫(yī)的醫(yī)生在線對話問診。

    健全強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系,解決山區(qū)群眾看病難、看病貴、看不了好醫(yī)生等問題,是近年從中央到地方均高度重視的一項民生工作。今年1月11日,省委省政府召開全省衛(wèi)生工作電視電話會議,部署深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革加快建設衛(wèi)生強省工作。省委書記胡春華在會上強調(diào),要加快衛(wèi)生強省建設步伐,大力實施“強基創(chuàng)優(yōu)”行動計劃。

　　這一行動計劃中的“互聯(lián)網(wǎng)＋”“管辦分開”、“人才建設”、“資源下沉”“分級診療”等關鍵詞,在粵北山區(qū)貧困縣陽山縣業(yè)已開展的醫(yī)改試點工作中,均能找到相應注腳。

　　山區(qū)鎮(zhèn)村衛(wèi)生院(站)醫(yī)療條件差,人才缺乏,患者看病不愿意去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,往往選擇到大醫(yī)院,耗時多,花費大……這是山區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務體系所面臨的困境。如何補齊醫(yī)療衛(wèi)生服務體系短板,成為新一輪醫(yī)改的重要課題。陽山縣不為財政困難所限,先行先試,率先破題:推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”,率先建立縣鎮(zhèn)村網(wǎng)絡醫(yī)院；在全省率先建立首個省縣鎮(zhèn)村四級聯(lián)動的醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體,推動縣鎮(zhèn)村四級醫(yī)療衛(wèi)生一體化,做強“縣醫(yī)”、做優(yōu)“鎮(zhèn)醫(yī)”、做活“村醫(yī)”,強化基礎……敢為人先的陽山,成為新一輪醫(yī)改的探路“先鋒”。

　　廣東省體制改革研究會會長周林生表示,陽山縣將頂層設計與基層實情結(jié)合,以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”方式,推進醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化,為公立醫(yī)院改革提供了“動力從何而來”、“合力如何凝聚”、“活力如何保持”、“潛力如何挖掘”的思路,為清遠市乃至廣東省、全國提供公立醫(yī)院改革可復制、可推廣的經(jīng)驗樣本。

　　破題公立醫(yī)院改革　推進醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化

　　自2014年被納入全國縣域醫(yī)改試點以來,陽山堅持問題導向,以互聯(lián)網(wǎng)思維來謀劃推進醫(yī)改,取得了初步成效。

　　記者采訪中了解到,陽山縣針對鎮(zhèn)村醫(yī)療水平薄弱問題,提出了“做強‘縣醫(yī)’、做優(yōu)‘鎮(zhèn)醫(yī)’、做活‘村醫(yī)’”的工作思路,明確“醫(yī)療衛(wèi)生服務、醫(yī)療診斷、醫(yī)療信息建設、人才培訓‘四個一體化’”的工作目標,借助信息化技術,推動“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”,有序推進醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化建設。

　　2015年6月,陽山縣與廣東省第二人民醫(yī)院共建醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體,開啟省縣鎮(zhèn)村一體化建設的探索。隨后,陽山縣出臺了《關于進一步加強鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務一體化管理實施方案》,制定了管理、人事、培訓、激勵等一系列配套機制,推動一體化管理進入新階段。

　　“根據(jù)清遠市委、市政府加快推進公共衛(wèi)生服務均等化和醫(yī)療體制改革工作思路,陽山縣以問題為導向,以互聯(lián)網(wǎng)思維推動醫(yī)改,建立醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體,建設縣鎮(zhèn)村網(wǎng)絡醫(yī)院,做強‘縣醫(yī)’、做優(yōu)‘鎮(zhèn)醫(yī)’、做活‘村醫(yī)’,推進省縣鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化,著力解決鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生水平薄弱問題,讓群眾能看病、好看病、少花錢、看好病�！标柹娇h主要負責人表示。

　　管辦分開　讓醫(yī)院放手辦醫(yī)院,職能部門監(jiān)管　　

　　2015年6月29日,陽山縣攜手廣東省第二人民醫(yī)院(以下簡稱省二醫(yī)),共建全省首個省縣鎮(zhèn)村四級聯(lián)動醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體,并成立了廣東省第二人民醫(yī)院陽山醫(yī)院集團(以下簡稱陽醫(yī)集團)和廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院陽山分院。

　　理事會、監(jiān)事會、管委會是陽醫(yī)集團下設三大機構(gòu),實行人事、財務后勤、資產(chǎn)、業(yè)務、藥品耗材“五統(tǒng)一”管理。對此,陽山縣改革的目的很明確,就是實現(xiàn)管辦分開,放手讓醫(yī)院辦醫(yī)院,提高運行效率。

　　“通過建立共同體,整合資源,實行集團化運營,實施一體化管理,形成了省級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間‘互通有無’和‘親密合作’的發(fā)展格局,把優(yōu)勢資源送到百姓身邊,使基層群眾最大限度地享受到城市優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源�！笔《�醫(yī)院長田軍章表示。

　　陽山縣衛(wèi)計局局長蔡喜剛認為,長期以來,衛(wèi)生部門和公立醫(yī)院關系密切,衛(wèi)生行政部門既管醫(yī)院又辦醫(yī)院,既當“裁判員”又當“運動員”。這種情況下,醫(yī)院不可能獨立。管辦分開后,衛(wèi)生部門作為職能部門,重點發(fā)揮職能監(jiān)督、考核、服務作用,加強政府主管部門對醫(yī)療和醫(yī)藥的監(jiān)管,加大對公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務體系的投入,投入更多的精力服務醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。

　　陽山縣這一醫(yī)改探索,得到省衛(wèi)計委、省醫(yī)改辦有關負責人的肯定。廣東省衛(wèi)生與計劃生育委員會副主任、省醫(yī)改辦主任黃飛評價稱,“這是廣東新形勢下醫(yī)改新探索,也是針對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革關鍵環(huán)節(jié)進行的有益探索。”他表示,這一探索有利于醫(yī)療資源更有效、更合理的配置,帶動山區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展,解決老百姓“看病難、看病貴”問題。

　　“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”　群眾不出鎮(zhèn)村就可享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務　　

　　半年前,陽山縣大崀鎮(zhèn)大崀村的村醫(yī)黃洪基“觸電”網(wǎng)絡醫(yī)院,進入從醫(yī)生涯中最緊張忙碌的時段。通過安裝連接廣東省第二人民醫(yī)院的網(wǎng)絡服務終端,村民在他工作的村衛(wèi)生站,即可遠程連線省二醫(yī)專家,足不出村診療疑難雜癥。解決了村民看病難、看不了好醫(yī)生等問題。

　　黃洪基說,通過網(wǎng)絡醫(yī)院這一平臺,遇上疑難雜癥便可以與省二醫(yī)在線坐診專家進行面對面問診,坐診專家根據(jù)村醫(yī)填寫傳輸?shù)幕颊卟�歷卡,了解病癥后開出治療處方或診療建議,村醫(yī)便可根據(jù)實際進行配藥或治療�！熬W(wǎng)絡醫(yī)院的使用,使患者得到省級專家的診療,不僅留住了病人,還提高了自己的醫(yī)療技術水平�！�

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),特別是作為醫(yī)療衛(wèi)生服務“最后一公里”的村衛(wèi)生站,人才缺乏、基礎薄弱,是其長期存在的老大難問題。陽山縣衛(wèi)計局統(tǒng)計的一份數(shù)據(jù)顯示,陽山全縣共有260名鄉(xiāng)村醫(yī)生,具有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的僅有22人,其余均只具備鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書。

　　針對此問題,去年6月以來,陽山縣借助信息化技術,在全省率先建成縣鎮(zhèn)村網(wǎng)絡醫(yī)院,搭建網(wǎng)絡會診體系,在建立網(wǎng)絡醫(yī)院陽山分院的基礎上,陽山縣為各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也布局了相應連接終端,并在去年9月開始布點各鄉(xiāng)村衛(wèi)生站網(wǎng)絡醫(yī)院。截至目前,陽山全縣已完成50多個村的網(wǎng)絡醫(yī)院的布點和開通服務,今年這一數(shù)量還將擴展至其余100多個村衛(wèi)生站,實現(xiàn)全縣村衛(wèi)生站全覆蓋。

　　陽醫(yī)集團管委會常務副主任秦克旺介紹,網(wǎng)絡醫(yī)院布點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站,基層醫(yī)生可以通過遠程診斷中心,實現(xiàn)三方或多方會診,將基層做的B超、X光、CT等檢查上傳到遠程診斷中心,由省級專家進行診斷,再反饋到基層醫(yī)生。這意味著基層醫(yī)療機構(gòu)不需要重復建設,實現(xiàn)資源共享,還解決了基層缺乏醫(yī)療人才的局面。

　　隨著網(wǎng)絡醫(yī)院的開通,陽山縣域的就診率開始回升。去年12月,全縣在網(wǎng)絡醫(yī)院就診人數(shù)1063人次,如今陽山縣人民醫(yī)院的門診量、床位周轉(zhuǎn)率皆有顯著提高。

　　記者采訪中了解到,陽山還以信息平臺視頻系統(tǒng)為平臺,廣泛開展遠程培訓,提升基層醫(yī)務人員業(yè)務水平。

　　資源下沉　網(wǎng)格化管理,大手牽小手　　

　　通過運作陽醫(yī)集團,陽山縣對醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)資源進行整合,實行一體管理、省縣鎮(zhèn)村“四級聯(lián)動”,同時借助建設網(wǎng)絡醫(yī)院和實行分片網(wǎng)格化管理等舉措,力促專家下沉、技術下沉、平臺共享,讓更多山區(qū)群眾享受到醫(yī)療均等化服務。

　　5歲的陽山小男孩小輝是醫(yī)療專家資源下沉的受惠者之一。2015年12月,小輝左手不慎被卷入機械,導致嚴重擠壓撕裂,若得不到及時救治,很有可能面臨終身殘疾。在陽山縣人民醫(yī)院就診后,陽山縣方面協(xié)調(diào)省二醫(yī)兩位博士專家,主刀小輝的顯微外科救治手術,保住了其手掌。

　　該手術是陽山縣醫(yī)療系統(tǒng)開展成功的首例顯微外科手術。“這在以前是很難想象的。按照我們的人才配置,達不到這個技術操作水準�！鼻乜送�介紹,自2015年9月開始,凡在陽山縣人民醫(yī)院有條件、沒技術完成的手術,省級醫(yī)療專家均免費到陽山為患者開展,目前已完成的30余例疑難手術。

　　不僅省城專家下沉至縣城醫(yī)院,而縣城醫(yī)院醫(yī)生也下沉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,衛(wèi)生院醫(yī)生下沉至村衛(wèi)生站。蔡喜剛告訴記者,全縣18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照黎埠、七拱、陽城、嶺背4個中心衛(wèi)生院,分成4個片區(qū),由縣衛(wèi)計局和陽醫(yī)集團派出團隊分片駐鎮(zhèn)村,實現(xiàn)了網(wǎng)格化管理,不僅打造了“20分鐘醫(yī)療衛(wèi)生服務圈”,讓當?shù)厝罕娋徒�享受到�?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務,還進而輻射帶動片區(qū)其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生站的發(fā)展,逐步實現(xiàn)全縣醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。

　　陽城鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為中心衛(wèi)生院,已于去年11月17日率先實現(xiàn)縣人醫(yī)醫(yī)生坐診。陽城鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長張美珠告訴記者,縣人醫(yī)醫(yī)生每星期二至星期四到醫(yī)院就診,自坐診制度實行以來,每天至少接診10人次,前來咨詢的亦相應增多�！翱h人醫(yī)醫(yī)生的到來,不僅方便了群眾就醫(yī),還帶來了新技術和新知識,解決了很多�？品矫娴膶嶋H問題。”帶著小孩看病的村民黃阿姨說。

　　分級診療　小病在基層、大病不出縣　　

　　習近平總書記在鎮(zhèn)江考察時指出“人民群眾對醫(yī)療服務均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大醫(yī)院,始終處于‘戰(zhàn)時狀態(tài)’,人滿為患,要切實解決好這個問題�！贝筢t(yī)院人滿為患的同時,不少山區(qū)鎮(zhèn)村醫(yī)院卻是卻門可羅雀,怎么解決這種兩極分化的情況?讓醫(yī)療需求與醫(yī)療資源進行更為合理的匹配?

　　陽山通過推進醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化管理,建立了分級診療機制,推行“基層首診、急慢分診、雙向轉(zhuǎn)診、連續(xù)服務”。

　　記者了解到,所謂的分級診療,即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級,將常見病、多發(fā)病的患者放在基層醫(yī)療機構(gòu)診治,對于疑難病、復雜病的患者,則轉(zhuǎn)到大醫(yī)院治療。

　　秦克旺告訴記者,通過分級診療服務,一是對于常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機構(gòu)診治,醫(yī)療服務價格更低、起付線更低、報銷比例更高,可極大地降低患者醫(yī)療費用負擔；二是對于疑難病、復雜病,通過省二醫(yī)與陽山基層醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動的預約掛號、預約床位及綠色轉(zhuǎn)診通道,可縮短在大醫(yī)院住院候床時間,節(jié)約患者時間和費用。

　　秦克旺表示,兩個多月來,共有290多名病人通過分級診療,大部分送入陽山縣人民醫(yī)院就診,另有17例病人通過陽醫(yī)集團開設的“生命通道”———陽山縣人民醫(yī)院到省二醫(yī)的直通車,及時轉(zhuǎn)移到省二醫(yī)就醫(yī),“送往省二醫(yī)的病人,進行大型手術后又返回至陽山縣人民醫(yī)院進行康復治療。不僅減少了家人的陪護負擔,而且病人在陽山縣人民醫(yī)院還能享受55%醫(yī)療報銷,比三甲醫(yī)院可以多報銷10%,費用大大降低�！�

　　“通過資源下沉,優(yōu)化資源配置,基層醫(yī)療水平上去了,群眾信心增強了,促進了小病在基層,大病不出縣,真正減輕百姓的就醫(yī)負擔�！敝鞴茚t(yī)療衛(wèi)生的副縣長甘秀珍說。

　　破除用才壁壘　讓鄉(xiāng)村醫(yī)生從“自然人”變“系統(tǒng)人”　　

　　專業(yè)醫(yī)療技術人才缺乏,是山區(qū)縣域醫(yī)療服務建設普遍面臨的困境。2014年6月,省委書記胡春華先后赴陽山、連州、連山、連南、清城等縣(市、區(qū))調(diào)研。期間,全國人大代表覃春輝向胡春華反映了類似問題,稱當?shù)厝罕娚�大病無法在家門口解決,常需遠求他方,到廣州甚至廣西賀州求醫(yī)問診。胡春華當即指示,要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力建設,其中即包括充實醫(yī)療人才隊伍建設等內(nèi)容。

　　試點醫(yī)改后,陽山縣把鄉(xiāng)村醫(yī)生系統(tǒng)納入日常規(guī)范管理,提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療技術服務水平。建立了鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)選拔機制,從現(xiàn)有260名鄉(xiāng)村醫(yī)生中篩選、就地培養(yǎng)一批,建立起穩(wěn)定的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍,并逐步將表現(xiàn)優(yōu)秀的鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制,逐步使鄉(xiāng)村醫(yī)生從“自然人”變成“系統(tǒng)人”。同時推行鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生站醫(yī)生分別簽訂目標責任書,村衛(wèi)生站醫(yī)生則與轄區(qū)村民簽約,上門提供以健康管理為主的服務,解決醫(yī)療衛(wèi)生服務“最后一公里”的問題。

　　在人才培訓機制方面,陽山縣制定了全員培訓制度。全縣依托省三甲醫(yī)院和省內(nèi)醫(yī)學院校對醫(yī)務人員進行輪訓,其中對鄉(xiāng)鎮(zhèn)(鄉(xiāng)村)醫(yī)生每月進行一次集中培訓、每周進行兩次各1小時的網(wǎng)絡培訓。對現(xiàn)有醫(yī)務工作者提質(zhì)的同時,陽山又規(guī)劃了擴容新生人才力量。開展醫(yī)改后,陽山縣與省內(nèi)院校合作,舉辦衛(wèi)生保健專業(yè)中專班,招收有志加入村衛(wèi)生站醫(yī)生隊伍的30歲以下青年,由陽山縣財政給予一定學費補助。經(jīng)過3年專業(yè)學習,這些新生力量順利畢業(yè)后將回到各自所在村委會衛(wèi)生站工作。

　　不僅通過培訓、招聘充實村衛(wèi)生站隊伍,陽山還進一步完善人才引進的各項服務措施,簡化人才引進的手續(xù),壯大縣城醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生隊伍,建立基層醫(yī)療技術人才池,讓基層醫(yī)務人員干事創(chuàng)業(yè)有激情、有動力,讓人才引得進、留得住、發(fā)展好。今年1月,陽山醫(yī)療機構(gòu)吸引了20余名來自外地的醫(yī)生來陽山工作。

　　“從2015年開始,陽山逐年加大對醫(yī)療衛(wèi)生的投入,保證其增幅不低于財政收入增幅,同時出臺‘三個不少于一百萬’激勵機制(每年安排100萬元以上獎勵優(yōu)秀鎮(zhèn)衛(wèi)生院,每年安排100萬元以上引進和培訓醫(yī)務人員,每年安排100萬元以上獎勵優(yōu)秀村醫(yī)),調(diào)動基層醫(yī)務人員積極性�！标柹娇h主要負責人表示。

　　改革成效初顯　醫(yī)療費用降幅在16%左右群眾滿意　　

　　通過一年多努力,陽山醫(yī)療衛(wèi)生服務一體化醫(yī)院改革初步取得初步成效,較好地補齊了鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生短板。

　　記者在走訪中了解到,通過推進一體化建設,基層醫(yī)療設施設備不斷完善,醫(yī)療衛(wèi)生服務水平不斷提高。秦克旺告訴記者,采取填平補齊的辦法,使縣、鎮(zhèn)、村醫(yī)療機構(gòu)在較短的時間內(nèi)在醫(yī)學影像、檢查、檢驗等診斷手段達到省級醫(yī)院水平,并在臨床診療、教學培訓、醫(yī)院管理、重點學科建設等方面得到較大提高。通過加強學科建設、人才培養(yǎng)、科研夯實、新技術開展為核心的能力建設,3年內(nèi)建成1—3個市級重點�？�,5年后建成3—5個市級重點�？�,力爭實現(xiàn)省級重點專科零的突破。目前,省二醫(yī)為陽山縣人民醫(yī)院添置的2臺彩超機已投入使用,每天至少接診20人次。陽醫(yī)集團通過與國際知名公司合作的血透中心正在建設中,相關設備已經(jīng)購置,這些設備達到國際先進水平。一旦血透中心投入使用,意味著陽山綜合治療服務水平上又將邁上一個新臺階�！�

　　同時,鎮(zhèn)村醫(yī)療衛(wèi)生條件也得到了極大改善。蔡喜剛說,全縣已完成119個村衛(wèi)生站標準化建設。江英鎮(zhèn)大橋村衛(wèi)生站位于該村公路旁,外墻嶄新,色彩鮮明,里面設有診室、治療室、藥房和保健室。大橋村村民周伯說,隨著村衛(wèi)生站的投入使用,以前離家遠看病難的問題得到改善�！霸谶@之前,衛(wèi)生站設置在自己家中,地方比較簡陋�！痹摯宕遽t(yī)梁華表示,現(xiàn)在這間標準化衛(wèi)生站面積有60平方米,且擁有更齊全的功能室�！坝绕涫蔷W(wǎng)絡醫(yī)院的開通,一些疑難雜癥可以通過與省二醫(yī)網(wǎng)上坐診專家進行對話診斷,為群眾提供了一個更為方便的看病平臺。”

　　更為重要的是,群眾在改革中得到實惠,感到滿意。45歲的林先生對此深有感觸,他告訴記者,他由于腰痛在陽山縣人民醫(yī)院住院治療,由于醫(yī)院沒有設備,因此通過分流診療在省二醫(yī)做了一個腰椎MR檢查,“到省二醫(yī)就診沒有增加額外的費用,一路上有醫(yī)生、護士護送,而醫(yī)療費用都在陽山縣人民醫(yī)院結(jié)賬算清。”

　　陽山縣人民醫(yī)院提供的一份該院近期社會、經(jīng)濟效益分析簡表顯示,去年9月至12月,該院門診治療人數(shù)、病床使用率等均較上年同期有所增長。秦克旺說,人數(shù)雖然增加,但住院者的醫(yī)療費用卻平均同比減少了900多元�！敖捣�在16%左右�！鼻乜送�介紹,這一降幅在清遠市同類醫(yī)院中,為同期最高。